Decisioni di rianimazione

L'interruzione dell'apporto di ossigeno al cervello a causa di un arresto circolatorio richiede un'azione immediata. Valutare le prospettive individuali di successo è particolarmente difficile nella situazione acuta, e la volontà del paziente spesso non è disponibile, non è chiara o non è documentata. I professionisti medici possono quindi trovarsi in un conflitto tra il dovere di salvare la vita, il dovere di non nuocere e il rispetto della volontà del paziente. Per i parenti, il processo decisionale per procura è spesso molto stressante. Tutte le persone coinvolte possono trovarsi di fronte al fatto che le misure di rianimazione vengono eseguite e più tardi si scopre che non erano utili o non desiderate.

Per sostenere i professionisti del settore medico, l'ASSM ha pubblicato delle linee guida di etica medica già nel 2008. Questi sono stati completamente rivisti nel 2021 e tengono conto degli sviluppi attuali e delle ultime scoperte scientifiche. Per aggiornare la situazione dei dati, l'ASSM ha commissionato alla Cochrane Svizzera una sintesi delle prove in vista della revisione.

Le linee guida riviste contengono raccomandazioni su quando la rianimazione è appropriata e quando non lo è. Le linee guida su come procedere in diverse situazioni di arresto circolatorio acuto all'interno e all'esterno dell'ospedale forniscono una guida per le decisioni nei singoli casi. Inoltre, fornisce una guida su come discutere le misure di rianimazione con i pazienti e i loro parenti, così come le raccomandazioni per la cura successiva dei pazienti rianimati.

Quando la rianimazione è considerata riuscita?

Nel valutare il successo della rianimazione, le linee guida non si concentrano solo sul fatto che la circolazione spontanea di una persona (ROSC; Return of Spontaneous Circulation) possa essere ripristinata e che questa sopravviva fino alla dimissione dall'ospedale. Il fattore decisivo è che la persona possa continuare a vivere senza gravi sequele neurologiche e con una buona qualità di vita. Per descrivere la condizione neurologica, le linee guida si basano sulla cosiddetta "Cerebral Performance Category". Tuttavia, non tutte le possibili sequele tardive sono rappresentate in questi criteri. Un importante fattore aggiuntivo nella valutazione del risultato della rianimazione è l'esperienza soggettiva o la soddisfazione per la (nuova) situazione di vita.

Come viene stimata la previsione nei singoli casi?

Stimare la prognosi è estremamente difficile. Anche se esistono dati statistici sui singoli collettivi di pazienti, questi spesso non permettono di fare affermazioni precise sul singolo caso. Al fine di stimare il successo della rianimazione, vengono talvolta utilizzati sistemi di punteggio che quantificano le menomazioni e/o le malattie preesistenti. Le possibilità di sopravvivenza dopo un arresto circolatorio senza deficit di salute significativi sono ancora basse. Tuttavia, negli ultimi anni, la percentuale di rianimazioni riuscite con buon esito neurologico è aumentata. Tre fattori hanno contribuito significativamente a questo: 1) il miglioramento della cosiddetta "catena della sopravvivenza", 2) una migliore conoscenza dei fattori prognostici sfavorevoli e 3) una certa rimozione dei tabù sull'argomento, con il risultato che la registrazione e la documentazione della volontà del paziente è aumentata e sono diminuiti i tentativi di rianimazione con esito sfavorevole.

Quando è inutile un tentativo di rianimazione?

Secondo le linee guida, un tentativo di rianimazione è considerato futile se è altamente probabile che la vita non sarà prolungata a breve o medio termine con una qualità di vita tollerabile dal punto di vista della persona interessata.

Che ruolo giocano fattori come il sesso, l'età, le comorbidità?

Le linee guida indicano che ci sono significative differenze di genere. Per esempio, secondo gli studi, le donne che subiscono un arresto circolatorio fuori dall'ospedale hanno una sopravvivenza più povera a lungo termine. Questo ha varie cause (rimediabili), come il fatto che le donne hanno meno probabilità degli uomini di ricevere diagnosi invasive dopo un arresto circolatorio e hanno meno probabilità di essere trattate con farmaci o cure intensive. L'età avanzata e la fragilità sono fattori prognostici. Anche se le linee guida possono specificare un limite di età, per esempio, queste sono solo indicative e dovrebbero essere considerate caso per caso. Ci sono varie scale per stimare la fragilità e ognuna ha i suoi vantaggi e svantaggi. Le linee guida dell'ASSM utilizzano generalmente la scala di fragilità di Rockwood, che è stata sviluppata per le persone di 65 anni e oltre. Tuttavia, anche qui la prognosi stimata nel singolo caso è decisiva.

Perché è importante decidere precocemente se rianimare o meno in una situazione acuta di arresto circolatorio?

L'età avanzata, le comorbilità e la fragilità aumentano la probabilità di un arresto circolatorio. Al più tardi quando esiste una tale situazione iniziale, ha senso discutere la decisione di rianimazione - per esempio come parte della pianificazione anticipata dell'assistenza sanitaria - e documentare la volontà in un modo legalmente valido. Per valutare realisticamente la prognosi, si raccomanda una discussione consultiva con uno specialista. È anche possibile registrare la propria volontà in modo legalmente vincolante senza supporto professionale, per esempio in un testamento biologico. Una discussione tra la persona interessata o il rappresentante legale, i parenti e un operatore sanitario è utile per soppesare i rischi e le opportunità individuali e per sostenere la decisione "Sì, Sì, No". Anche una volta che una decisione è stata registrata, può essere cambiata in qualsiasi momento dalla persona con capacità. Questo deve essere documentato di conseguenza.

Qual è l'orientamento della squadra di soccorso nella situazione acuta di arresto circolatorio?

Anche le misure di rianimazione sono soggette al principio del consenso esplicito al trattamento. Poiché in caso di arresto circolatorio il paziente non è in grado di giudicare, non è possibile ottenere il consenso informato in questa fase. Per questa situazione urgente, il codice civile svizzero stabilisce all'art. 379 che l'operatore sanitario prenderà le misure mediche secondo la presunta volontà e gli interessi della persona incapace. Se la volontà (presunta) è nota, tutte le misure devono essere basate su di essa. Nella misura in cui le circostanze come la pressione del tempo, il luogo dell'arresto circolatorio, ecc. lo permettono, la squadra di soccorso deve cercare indicazioni che permettano di trarre conclusioni sulla (presunta) volontà della persona interessata. Se la persona rifiuta i tentativi di rianimazione, nessuna misura di rianimazione può essere eseguita. Se non è possibile accertare la (presunta) volontà, l'interesse della persona interessata è decisivo: la vita deve essere preservata se possibile, ma gli sforzi di rianimazione devono essere evitati se non hanno prospettive di successo.

Qual è il significato/compatibilità degli emblemi DNAR?

DNAR è l'abbreviazione di "Do Not Attempt (Cardiopulmonary) Resuscitation". Si riferisce alla decisione di una persona che non desidera tentativi di rianimazione in caso di arresto circolatorio. Gli emblemi DNAR come i timbri, che si mettono quotidianamente sulla pelle, o i ciondoli delle collane esprimono questa volontà. Gli emblemi DNAR non hanno la stessa forza giuridica di un testamento biologico, la cui validità è giuridicamente sancita dal codice civile svizzero. Tuttavia, tali emblemi sono una forte indicazione della (presunta) volontà della persona da rispettare e la squadra di soccorso può fare affidamento su di essi in una situazione di emergenza e astenersi dal tentare la rianimazione. Un timbro è un disegno personale, perché un timbro applicato quotidianamente dopo la doccia porta la data del giorno ed esprime così la volontà attuale. Tuttavia, ci possono essere situazioni in cui il team di soccorso ha dubbi sul fatto che l'emblema sia la volontà del paziente a causa delle circostanze, per esempio se i parenti stretti forniscono assicurazioni credibili che la persona ha cambiato la sua volontà. In questa situazione, la squadra di soccorso inizierà le misure di rianimazione.

Cosa succede se la volontà del paziente diventa nota solo dopo l'inizio delle misure di rianimazione?

Se solo dopo l'inizio delle misure di rianimazione ci si rende conto che esse non corrispondono alla (presunta) volontà, ad esempio sulla base di un testamento biologico o sulla base di dichiarazioni credibili di rappresentanti e/o parenti, il tentativo di rianimazione deve essere interrotto. Anche se a questo punto la rianimazione di una circolazione spontanea (ROSC) è già avvenuta con successo, l'azione deve essere basata sulla (presunta) volontà della persona interessata.

Le linee guida affermano che le misure già iniziate (ad esempio intubazione, ventilazione) devono essere continuate fino al ricovero del paziente in ospedale, ma che non devono essere eseguite ulteriori misure di rianimazione in senso stretto, e che non devono essere intraprese nuove e ulteriori misure di rianimazione in caso di un nuovo arresto circolatorio. Se il paziente continua a richiedere la ventilazione fino ad allora, la ventilazione dovrebbe essere interrotta e le cure dovrebbero essere fornite solo per alleviare i sintomi. Si può supporre che una persona che ha rifiutato la rianimazione perché vuole evitare i rischi a lungo termine (per esempio danni neurologici) non cambierà la sua volontà in questa situazione. Il punto decisivo - anche in termini legali - è che dopo una rianimazione riuscita della circolazione spontanea, rimarrebbero i rischi di danni a lungo termine, che l'interessato vuole evitare ponendo il veto alla rianimazione.

Ha sempre senso iniziare le misure di rianimazione se la persona interessata lo desidera o se la sua volontà non è nota?

La decisione Rea-Yes, Rea-No e la corrispondente documentazione nel dossier del paziente sono di vasta portata. Ogni decisione deve quindi essere basata sui principi etici della buona pratica medica. Questi includono il rispetto dell'autonomia della persona e il rispetto dei principi di beneficenza e di non danno. Questi si impegnano a preservare la vita quando è possibile, ma anche ad astenersi dagli sforzi di rianimazione quando sono futili. Le linee guida affermano che non è eticamente giustificato eseguire misure di rianimazione senza speranza. Le misure di rianimazione senza speranza graverebbero inutilmente sui pazienti e non farebbero che prolungare la fase della morte.

Decisioni di rianimazione (2021) PDF